细菌性肝脓肿

流行病学：本病多见于男性，男女之比约为2∶1。但近年许多报道指出，本病的性别差异已不明显，这可能与女性胆道疾患的发生率较高，胆源性肝脓肿在化脓性肝脓肿发生中占主导地位有关。本病可发生于任何年龄，中年以上患者约占70%。

    过去认为，本病多继发于急性化脓性阑尾炎和化脓性门静脉炎。年龄多在30～50岁，尤以青壮年男性多发。近年来，由于抗生素的普遍应用，外科诊断与治疗技术的进步，门静脉系统感染如急性阑尾炎的早期诊断与治疗，使本病的感染率显著下降。1938年Ochsoer报道一组575例化脓性肝脓肿，病因来源于阑尾炎者占34.2%。而Frey和Donald总结1954～1978年间885例中，胆源性感染的约占34%，但源自门静脉系统的感染仅占14%，故胆源性感染已成为细菌性肝脓肿的常见原因。尽管目前对本病的认识、诊断和治疗方法都有所进步，但因诊断不及时等原因，病死率仍较高。20世纪60～70年代的报道多发性肝脓肿的病死率可达50%～88%，单发性肝脓肿的病死率为12.5%～31.0%。近年，随着影像技术的不断发展及各种综合治疗方法的开展，肝脓肿的死亡率已呈明显下降趋势。

病因：细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿。肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供和单核-巨噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性肝脓肿并不经常发生。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedländer肺炎杆菌等则次之。病原菌进入肝脏，可经由下列途径：

    1.胆道系统  此为我国患者目前最重要的感染途径。在有胆道阻塞和继发感染的病例，如胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者，细菌可沿胆道上行，感染肝脏而形成肝脓肿。

    2.门静脉系统  腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等)、肠道感染(如溃疡性肠炎、菌痢等)、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用，此途径的感染已少见。

    3.淋巴系统  肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等，细菌可经淋巴系统侵入肝脏。

    4.血液感染  体内任何部位的化脓性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。

    5.直接侵入  当肝脏有开放性损伤时，细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。

    6.其他原因不明的方式  不少肝脓肿并无明显原因，如隐匿性肝脓肿。可能体内存在某种感染性病灶，当机体抵抗力减弱时，偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿。有报道指出，隐匿性肝脓肿中25%伴有糖尿病。

    由于近年来抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步，使原属于其他腹腔感染引起的细菌性肝脓肿的病例已少见。北京协和医院比较早年及近10年的细菌性肝脓肿病例，胆系结石和肿瘤成为最主要致病原因，糖尿病患者易并发本病(8.3%)，细菌培养阴性的病例有所增加(52.1%)。目前，胆源性肝脓肿约占半数或更多，合并结石或癌性胆道梗阻者更易发生，胆道蛔虫引起者在一些基层单位仍有报道。

    至于所谓的不明原因的肝脓肿，推测最可能是由原发病灶不明显的菌血症所致；轻度的肝损伤或缺血亦有可能为其直接的诱因，糖尿病也是产生细菌性肝脓肿的诱因。有时肝脓肿的细菌培养结果为阴性，不排除由于对厌氧菌的培养技术不适当所致。

发病机制：细菌性肝脓肿多为混合性感染，往往同时检出多种细菌，以内源性细菌为主。60%以上为肠道革兰阴性杆菌，以往最常见的是大肠埃希杆菌，晚近克雷白杆菌已上升至首位。最常见的阳性球菌为金黄色葡萄球菌。克雷白杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的患者产生脓肿的重要致病菌。约半数肝脓肿患者脓液中可检出厌氧菌，最常分离出的厌氧菌为脆弱类杆菌、巨核梭形杆菌等。胆源性肝脓肿与门脉血行感染性肝脓肿的病原菌以大肠埃希杆菌为主，肝动脉血行感染性肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主。

    细菌侵入肝脏后，即引起肝脏的炎性反应。当机体抵抗力较强或经过一定的治疗后，炎症可以自行吸收，甚至有些已经形成的小脓肿，经有效的治疗后也可以吸收机化而痊愈。反之，当机体抵抗力低下治疗又不及时的情况下，炎症将进一步蔓延扩散。尤其在病灶比较集中部位，由于肝组织破坏，多个小脓肿可以逐渐扩大，并相互融合为一个或数个较大的脓肿，故肝脓肿多为单发，但也可为多发。一般而言，血源性感染者常为多发，病变以右肝为主或累及全肝。胆管源性肝脓肿起源于多个小脓肿，它的分布与肝内胆管病变的分布一致，位于肝脏的一侧、一叶或一段。脓腔常与胆管相通，胆管内也充满脓液。有人认为，急性梗阻性化脓性胆管炎的后期，实质上是急性肝脓肿的一种表现。肝外伤后血肿感染所引起的脓肿和隐源性脓肿，多为单发性。由于肝脏血液循环丰富，一旦形成脓肿后，大量毒素被吸收入血，临床出现严重的脓毒血症表现。当脓肿转为慢性以后，脓肿壁上出现肉芽组织生长及纤维化形成，此时临床症状便逐渐减少或消失。肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。因胆道感染而引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。

临床表现：典型病例起病较急，发冷、寒战、高热，多为弛张型，伴有大汗。右上腹部持续性痛，可放射到右肩部，食欲减退，体重下降。有时可有恶心、呕吐。肝可肿大，有触、叩痛。脓肿若在肝上部，可使横膈上升，运动受限，胸腔渗出和肺不张等体征及胸痛咳嗽和呼吸困难等症状。部分病人可出现黄疸。血中白细胞常增多到2×10⁹/L以上，中性粒细胞占0.90左右。肝功能损害较轻，但碱性磷酸酶常增高。近年来典型症状减少，中毒性表现减轻，这可能和致病菌的毒力有关。

鉴别诊断：细菌性肝脓肿鉴别诊断较困难，因临床上同有发热、白细胞增多等炎症反应，且肝脏肿大、肝区压痛的病变并不单仅肝脓肿一种。兹就下列几种常见疾患，分别论述其与肿脓肿的不同点：

    1.胆囊和胆道疾患  胆囊和胆道疾患常有急性发作史。如为单纯胆石症，则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出的表现；而肝脓肿一般多不伴有恶心呕吐。急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大的胆囊；而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大，胆囊不能触及。胆总管结石伴有严重胆管炎者，临床上有时与肝脓肿甚相似，但胆管结石常伴有恶心呕吐及黄疸，在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显，而横膈也无升高和活动限制现象。

    2.右膈下脓肿  膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前之正确诊断有时几乎不可能。一般说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿尤为严重；在后者，寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著。相反，胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著，放射到肩部的现象比较经常，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显。膈下脓肿形成前几乎常有先驱病变如急性阑尾炎穿孔及溃疡病穿孔等；然而上述病灶也可以引致肝脓肿。

    X线检查有时可对上述两种病变作出鉴别。一般单纯的膈下脓肿在前后位片上可见肋膈角模糊，侧位片上可见后侧的肋膈角模糊，而肝脓肿并有膈下脓肿者，在前后位片中可见心膈角模糊，侧位片上可见前面的肋膈角模糊。B型超声检查对诊断帮助更大。当超声和CT扫描不易鉴别时，磁共振冠状面图像可以确诊。

    3.阿米巴性肝脓肿  一般说来，多发性细菌性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿在临床上也有不同表现，前者多有突然的寒战、高热及出汗，肝脏的肿大和压痛明显，白细胞增加较显著，黄疸也较多见；而单发性细菌性肝脓肿则上述表现均较轻微或缓和。同样，阿米巴性肝脓肿的临床表现较之多发性细菌性肝脓肿也较缓和，两者之间的鉴别多不困难。但阿米巴性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿的症状则颇多相似之处，两者之鉴别有时非常不易。

    最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，如在患者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义。此外，阿米巴性肝脓肿的症状较轻，白细胞增加不显著，且以嗜酸性者为多，病程较长，但贫血较明显；肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显。确实的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果，方能作出最后结论。

    4.其他  门静脉血栓性静脉炎有时也需与肝脓肿鉴别。单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅(主要是因肝硬化及肝癌引起)及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变(主要是红细胞增多或血小板增加)等原因产生。发病后门静脉内有血栓形成，患者也可有轻度寒战和发热等症状，有时可能与肝脓肿混淆。惟血栓性门静脉炎有时并可有腹水；而肝脏则多无明显肿大，无触痛，亦无黄疸，一般鉴别尚不困难。

    肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难。虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别。血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B型超声检查等有助于鉴别。

    右下叶肺炎有时也有可能与肝脓肿混淆。后者所表现的寒战发热、右侧胸痛、呼吸急促、咳嗽、肺部啰音、白细胞增高，均可疑为有下叶肺炎的表现。惟在肝脓肿时肺部一般无实变的症状，横膈有升高现象，肝脏有肿大和压痛，当可作出鉴别。

    近年来，随着医疗设备和临床诊疗技术的不断进步，为本病的临床诊断提供了很多有利的条件，重要的是临床医师要能考虑到本病的存在，因为早期诊断是改善本病及预后的关键。

治疗：多数由于中毒症状明显，所以全身支持疗法很重要，必要时应给输新鲜血。尽早给于大量的有效抗菌药物，未证实病原以前，可针对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌给药。力争尽早穿刺抽脓，涂片可了解有无革兰氏阳性球菌或革兰氏阴性杆菌。细菌培养和药物敏感试验可进一步指导抗菌药物的应用。若以杆菌感染为主，首选氨苄青霉素加庆大霉素，或加多粘霉素。球菌感染，首选青霉素G，对青霉素耐药或过敏者，选择第一代头孢类抗生素，常用有头孢唑啉、头孢拉定。因多伴有厌氧菌感染，故应加用甲硝唑。也可用美福仙(头孢甲氧霉素)，对革兰阳性、阴性菌均有效，且对厌氧菌有特效。脓肿大抽不尽或抽脓困难者可给予切开引流。

预后：细菌性肝脓肿患者的预后与其年龄、体质、原发病、脓肿数目、治疗开始的早晚、治疗的彻底性和有无并发症等密切相关。年幼及老年患者的预后较青壮年者差，病死率也高。多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿。有人统计，140例多发性肝脓肿中死亡106例(75.7%)，而117例单发性肝脓肿中死亡仅28例(23.9%)。病菌的种类与毒性对肝脓肿的预后也有密切关系。由大肠埃希杆菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿病死率较高，对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差。全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者，如低蛋白质血症和高胆红素血症时，病死率更高。有并发症的肝脓肿，如膈下脓肿、脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血，或合并脓胸或肺脓肿时，病死率增高。相反，单发性脓肿症状轻微无并发症者，预后良好。因此，对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断，早期治疗，及时使用有效的抗生素，有效的排脓，彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等，可大大降低病死率。近年来由于医学科学技术的飞速发展，诊断和治疗水平不断提高，细菌性肝脓肿的发病率及死亡率已有明显下降。

预防：细菌性肝脓肿的预防包含两个方面：

    1.提高机体的健康素质，增强机体的防病抗病能力，同时应尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如大剂量化疗、放疗及长期使用免疫抑制剂。

    2.对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如肝胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。将这些病因控制住后，就能预防细菌性肝脓肿的发生。事实上，由于强大有效的抗生素的早期使用，细菌性肝脓肿的发病率已大为下降。